お急ぎの方はお電話にてご連絡ください
WEB問診票
氏名必須
氏名(ふりがな)必須
性別必須
男性女性その他
生年月日必須
西暦 年 月 日
年齢必須
歳
住所必須
〒
メールアドレス必須
電話番号必須
矯正歯科治療根管治療インプラント治療歯肉退縮治療歯周治療入れ歯包括的治療ホワイトニング予防歯科・検診その他
その他
ホームページInstagramAI検索日本矯正歯科学会HP包括的矯正歯科学会HP歯科専門雑誌ご紹介
紹介者名
なしあり
「あり」を選んだ方:その際気分が悪くなりましたか いいえはい
「あり」を選んだ方:時期
なしあり過去喫煙
「あり」を選んだ方
1日 本 / 喫煙歴 年
「過去喫煙」を選んだ方
やめて 年
① 飲酒頻度
飲まない月に数回週1〜3回ほぼ毎日
② 1回あたりの量
飲まない1〜2杯3〜5杯6〜9杯10杯以上
③ 6杯以上飲む頻度
ない月1回未満月1回週1回毎日
時間
アレルギー
なし麻酔薬抗生物質鎮痛剤金属ゴム卵その他
血圧
正常高い低いわからない
「高い」を選んだ方
上 / 下
「低い」を選んだ方
鼻づまり
薬名
心臓腎臓糖尿病肝臓HIV白血病無カタラーゼ症感染症その他
医院名
これより下、矯正相談ご予約の方のみご記入ください
歯のガタガタすきっ歯出っ歯受け口開咬中心のずれガミースマイル噛み合わせ顎の痛み歯磨きしにくい口呼吸滑舌その他
きれいな歯並び自信を持って笑える口元の印象スッキリ自然な顔のバランスしっかり噛める歯磨きしやすい虫歯・歯周病予防顎の不快感解消その他
すぐに3ヶ月以内半年以内1年以内未定
いいえはい
「はい」を選んだ方:いつ頃 1年以上前数ヶ月前最近
「はい」を選んだ方:決めなかった理由 費用装置の選択肢医師の説明通院距離治療期間対応まだ検討中その他
目立たない装置治療期間が短くなる方法裏側の装置取り外し式の装置料金優先
痛み治療期間抜歯への抵抗費用通院継続食事制限仕事・学校への影響装置の見た目効果が出るかその他
① 顎が痛くなったご経験
どんな時
② 口を開けた時に音が鳴る
①、②が「はい」の方
いつ頃から
当日のご相談をより具体的に進めるために、カウンセリング前におおよその歯並びの状態を確認いたします。 奥歯で噛んだ状態で①〜③を撮影し、アップロードをお願いします。 * 歯並びの写真は必須となります。
① 正面からの写真
画像を選択
② 横からの写真
③ 横からの写真