WEB問診票

MEDICAL INTERVIEW FORM

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    1. 基本情報

    西暦


    2. ご相談内容(複数選択可)必須

    その他


    3. 当院を知ったきっかけ

    紹介者名


    4. 歯を抜いたご経験

    「あり」を選んだ方:その際気分が悪くなりましたか 


    5. 顔・顎を強く打ったご経験

    「あり」を選んだ方:時期


    6. 喫煙

    「あり」を選んだ方

    1日 本 / 喫煙歴

    「過去喫煙」を選んだ方

    やめて


    7. 飲酒


    8. 1日の平均睡眠時間

    時間


    9. アレルギー/体質

    その他

    「高い」を選んだ方

    / 下

    「低い」を選んだ方

    / 下


    10. 服用中のお薬

    薬名


    11. 既往歴(複数選択可)

    その他


    12. 現在通院中の医院

    医院名


    これより下、矯正相談ご予約の方のみご記入ください

    13. 気になる症状(複数選択可)

    その他


    14. 治療後、どのようになりたいですか(複数選択可)

    その他


    15. 治療を始めたい時期


    16. 他院で矯正相談されたことはありますか

    「はい」を選んだ方:いつ頃

    「はい」を選んだ方:決めなかった理由


    17. 矯正装置に関するご希望(複数選択可)


    18. 治療に関して不安なこと(複数選択可)

    その他


    19. 顎の病気に関して

    どんな時

    いつ頃から


    20. その他、事前にお伝えしたいこと


    21. 歯並びの写真について必須

    当日のご相談をより具体的に進めるために、カウンセリング前におおよその歯並びの状態を確認いたします。
    奥歯で噛んだ状態で①〜③を撮影し、アップロードをお願いします。
    * 歯並びの写真は必須となります。

    ① 正面からの写真

    ② 横からの写真

    ③ 横からの写真